فرم شرح حال بیمار با توجه به اینکه نحوه شرح حال گیری، بصورت غیرحضوری است و نسخه‌ی شما بر اساس همین پاسخ ها تجویز خواهد شد، لذا در پاسخ به سوالات دقت کنید و توضیحات کافی بدهید نام(ضروری) اول آخرین کد ملی(ضروری) موبایل(ضروری)تلفن ثابتآدرس استان آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد شهر آدرس کدپستی اطلاعات اولیهسن(ضروری)وزن(ضروری)قدشغل جنسیت(ضروری) آقا خانم وضعیت تاهل(ضروری) مجرد متاهل شرح حالشکم روزانه چندبار کار می کند؟(ضروری) راهنما: مثلا “روزی دوبار” ، “یک روز درمیان” ، “هفته ای یکبار” و…آیا بواسیر دارید؟ ندارم دارم دردناک خونریزی دهنده کدامیک از موارد زیر را دارید: سردرد سرگیجه ضعف حالت تهوع اگر هیچ کدام از گزینه های بالا را ندارید تیک نزنیدسردرد در کدام قسمت از سر میباشد؟(ضروری) راهنما: مثلا “روی پیشانی” ، “پشت سر” ، “یک طرفه” و…سرگیجه در چه زمانی ایجاد می شود؟(ضروری) راهنما: مثلا “موقع بلند شدن” ، “سیکل ماهیانه” ، “همیشه” و…چه زمانی حالت تهوع دارید؟(ضروری) راهنما: مثلا “همیشه” ، “بعد غذا” ، “صبح ناشتا” و…وضعیت خواب(ضروری) کم و سبک معمولی زیاد و سنگین وضعیت معده: نفخ قراقُر شکم سوزش یا درد رفلاکس ورم اگر هیچ کدام از گزینه های بالا را ندارید تیک نزنید کدامیک از موارد زیر را دارید: ناراحتی اعصاب استرس افسردگی پرخاشگری اگر هیچ کدام از گزینه های بالا را ندارید تیک نزنیدبیشتر چه نوع خوابی میبینید؟ خواب معمولی خواب ترسناک (مثل پرت شدن از بلندی و…) جر و بحث ، دعوا و جنگ دریا ، آرامش و باران معمولا خواب نمی بینم آیا عادت ماهیان شما تنظیم است؟(ضروری) بله خیر سایر آیا ترشح رحمی دارید؟(ضروری) نه ترشح زرد بدبو ترشح سفید سایر کدامیک از موارد زیر را دارید: تکرر ادرار سوزش یا عفونت ادرار قطره قطره آمدن ادرار درد یا ورم پروستات اگر هیچ کدام از گزینه های بالا را ندارید تیک نزنیدکم خونی دارید؟(ضروری) ندارم فقرآهن تالاسمی مینور تالاسمی ماژور سایر فشار خون دارید؟(ضروری) خیر بله افت فشار دارم فشارتان معمولا روی چند است؟(ضروری) آیا قندخون شما بالاست؟(ضروری) بله خیر قندم پایینه قند خونتان چند است؟(ضروری) نوع موهای شما:(ضروری) خشک چرب معمولی اگر ریزش مو دارید از کدام ناحیه از سر بیشتر است؟ پوست شما:(ضروری) خشک چرب معمولی تمایل به سردی دارید یا گرمی:(ضروری) سردی گرمی هیچکدام در چه هوایی حال بهتری دارید هوای سرد یا گرم؟بدن شما گرم است یا سرد:(ضروری) گرم سرد معمولی سایر آیا خلط پشت حلق دارید؟(ضروری) بله، زیاد بله، کم خیر کدامیک از موارد زیر را دارید: مشکل چشم مشکل گوش مشکلات دهان و حنجره حساسیت فصلی حساسیت پوستی اگر هیچ کدام از گزینه های بالا را ندارید تیک نزنیدکدامیک از موارد زیر را دارید: مشکل قلب مشکل کلیه مشکل کبد مشکلات مفاصل مشکل تیروئید اگر هیچ کدام از گزینه های بالا را ندارید تیک نزنیدچه جراحی هایی انجام داده اید؟ نام تمامی داروهای مصرفی خود را بنویسید؟ توضیحات مربوط به بیماری خود را اینجا بنویسید:(ضروری)شکایات اصلی بیمار، از زمان شروع بیماری ، شدت و ضعف بیماری ، روشهای درمانی انجام شده و… بطور کامل در اینجا توضیح دهیدهزینه مشاوره قیمت: برچسب های پست تگ ها را با کاما جدا کنید Phoneاین قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.
قرص
پک دارویی
پودر و سفوف
معجون
صابون ها
شامپو
کرم
ماسک
روغن های غذایی
سکنجبین
سویق و جوانه ها
کشک